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别让肥胖扼住你命运的咽喉！

三十岁本该是而立之年，这位男性患者却因肥胖出现夜间呼吸暂停现象，于医院就诊，一经检查，竟诊断出14种疾病！

近日，国家代谢性疾病临床研究中心、中南大学湘雅二医院代谢内分泌科亚专科巡讲——“湘雅探泌云讲堂”——肥胖代谢综合征网络连线学习会上，中南大学湘雅二医院代谢内分泌科主治医师冯琼博士分享该肥胖症患者的诊疗思路。“医学界内分泌频道”有幸获得授权，对本次“云讲堂”的学术内容进行报道！

病例介绍

患者，男，34岁，2020年06月28日入院。

主诉：体重增加10年，活动后胸闷气促2年，浮肿半月。

现病史：患者自2010年结婚（体重约75kg），患者食欲旺盛，喜进食酸奶、零食，极少运动，体重进行性增加，无其他不适。近2年体重增加明显，约10-15kg/年，出现活动后胸闷、气促。2019年因自觉肥胖，予药物治疗（具体不详），体重减轻约15kg，自觉活动后胸闷不适好转。后体重又逐渐增加，具体变化情况不详。近半月，无明显诱因出现双下肢浮肿，由小腿逐渐发展至大腿。4天前，患者出现阴囊浮肿，行走20-30步后即感胸闷、气促，休息后能缓解。夜间睡眠差，需高枕卧位，阵发性呼吸困难。夜间睡眠中打鼾，有呼吸暂停现象。遂于我院门诊就诊，以“肥胖查因”收住代谢内分泌科。起病以来，患者无头晕、头痛，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，食欲佳，大小便无异常。

既往史：有高血压病史，病程不详，最高血压170/100 mmHg，未规律服用降压药（具体不详）。

个人史：有长期吸烟史，无饮酒史。

婚育史：结婚10年未生育，曾在外院检查发现精子活力减低。外院行试管婴儿3次均失败。

家族史：配偶体健。父亲已去世（具体不详），母亲肥胖，身体状态“不佳”（具体不详），两个姐姐体健。

体格检查：

表1 患者体格检查结果

重度肥胖，嗜睡状态，精神差，端坐体位。颈软，颈部、腋下、腹股沟见黑棘皮样改变。口唇发绀。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音。心音稍低。腹部显著膨隆，下腹部皮肤呈暗红色，皮肤表面粗糙，硬肿，压之轻度凹陷。双下肢重度浮肿，双下肢皮肤呈暗红色，表面粗糙，双膝关节以下皮肤增厚，呈苔藓样改变，双下肢皮肤硬，压之轻度凹陷。阴囊及阴茎重度水肿，阴囊呈球状，皮肤呈暗红色，直径约15 cm。其他检查无明显阳性发现。

实验室及其他相关检查：

表2 患者相关检查结果

（注：PH：动脉血酸碱度；PCO2：二氧化碳分压；PaO2：动脉氧分压；SaO2：动脉血氧饱和度；HCO3act：实际碳酸氢根；HCO3std：标准碳酸氢根；BE（B）：实际碱剩余；BE（ecf）：标准碱剩余。）

结合以上病史和检查结果，作为他的管床医生，您会做出何种诊断呢？

诊断为（上下滑动查看）

1.单纯性肥胖可能性大

2.肥胖低通气综合征合并阻塞性睡眠

呼吸暂停低通气综合征可能性大

II型呼吸衰竭

3.蛋白尿查因：肥胖相关性肾病可能性大

4.射血分数保留心力衰竭

5.高血压病可能性大

6.低蛋白血症

7.血脂异常

8.高尿酸血症

9.高钾血症

10.双肺结节

11.前纵隔软组织影：胸腺退化不全？胸腺增生？

12.男性不育症

13.维生素D缺乏

14.右侧胫后静脉血栓形成待排

从病例可看出，患者已经处于一个非常危重的状态，医生诊断为肥胖症合并其他危重并发症，予以吸氧、上呼吸机等对症处理，而患者非常抗拒。冯琼主治医师指出，这就是医生和患者的关注点的不同之处——“肥胖是病吗？”这也是很多普通人群的困惑。

医生患者共前进，肥胖问题才“有救”！

根据病例中患者的病情和检查结果，拟进行以下相关治疗。

但患者认为自己除了阴囊及阴茎水肿的问题，其他都很好——“很多人都胖，我这也很正常，只需要帮我消消肿就行了！”

因此，患者一度抗拒做任何治疗。在医生的反复劝说和引导下，逐渐开始配合治疗，治疗过程中，患者自觉症状也慢慢缓解，最终接受医生提出的系统治疗方案。

表3 患者配合治疗情况

人们总以为长得腰圆体胖，就意味着营养好，其实，肥胖与极度消瘦一样，都是营养失衡所致。大众对肥胖的认识常常存在误区，认为肥胖只是个人生活方式选择的不同所导致的结果，只要没什么“肉眼可见”的大问题，任其发展下去也未尝不可。

而往往就是这样，肥胖的合并症已经悄然潜伏于体内。

当出现严重并发症的表现时，如病例中患者出现的气喘、胸闷、心慌、呼吸困难等症状，若不进行及时地处理、诊治，后果不堪设想！

而值得庆幸的是，病例中这位患者在医生的反复引导下逐渐配合治疗，病情不断好转，至出院后4个月的电话随访中也得知患者的体重情况渐入佳境。

出院4月后电话随访情况

肥胖问题不可小觑，引发合并症更不乐观！

肥胖会导致各种并发症的发生，除了糖尿病、高血脂、高血压、心血管疾病等，还会引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSA）、肥胖低通气综合征（OHS）、肥胖相关性肾病、皮肤改变如黑棘病、骨关节炎等等。

其中，OSA与OHS可谓是难兄难弟，随着肥胖人群的增加，OHS的患病率也明显增加，肥胖OSA中OHS的患病率约为10%～20%，而OHS中约90%的患者同时存在OSA。

OSA主要由于上气道狭窄/阻塞引起的，表现为白天嗜睡，夜间睡眠打鼾、出现呼吸暂停，脾气暴躁，智力和记忆力减退，常合并高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病等，这类患者尤其应注意交通事故的发生和夜间猝死事件。

多导睡眠监测是诊断金标准。在每晚7小时的睡眠中，呼吸暂停及低通气反复发作≥30次或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/小时即可临床确诊。

OHS是由于各种原因（腹部脂肪堆积致膈肌上移、过度肥胖、潮气量明显降低、小气道塌陷）引起气流受限，为增加肺的通气功能，代偿性呼吸努力度随之增加所致。

主要表现为日间低氧血症和高碳酸血症，以及由此造成的多系统功能损害。

表4 机制异常所致并发症

重度OHS常表现为呼吸困难、紫绀、下肢水肿、活动无耐力，合并OSA则伴嗜睡、打鼾、晨起头晕口干、乏力、夜尿增多等。

诊断OHS一般需要结合身体质量指数（BMI）、动脉血气分析、经皮二氧化碳分压监测检查结果方可确诊。

治疗上，由于OHS以气道阻塞，气流受限为主，所以选择：

低流量吸氧

减重

进行无创辅助通气（NIV）：持续气道正压通气（CPAP）、双水平气道正压通气（BiPAP）、平均容量保证压力支持通气（AVAPS）。

小结

肥胖是一种病，作为医务工作者，除了在临床工作中运用各种药物、手术减轻患者症状，日常的患者教育和科普指导生活方式干预和认识肥胖的危害也极为重要，而这个工作任重而道远。

专家简介

冯琼 博士

中南大学湘雅二医院代谢内分泌科主治医师。

曾参与国家“十五”科技攻关项目、国家自然科学基金项目，主持湖南省自然科学基金项目，参与中华医学会糖尿病学分会组织的“糖尿病和代谢综合征患病率变迁全国调查”。

本文首发丨医学界内分泌频道

本文整理丨小弗

审稿专家丨冯琼博士

责任编辑丨泡芙

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本文原创，转载需联系授权

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原标题：《湘雅探“泌” | 肥胖导致呼吸困难，竟然可以这么“难”？》

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